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Marcheinsalute: Il portale della Sanità nelle Marche
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VERSO UN OSPEDALE SENZA DOLORE
Thomas Green Morton

PREMESSA

I progressi ottenuti in campo anestesiologico negli ultimi decenni sono stati enormi, tuttavia il dolore postoperatorio (d.p.o.) viene spesso trascurato e/o sottostimato. Infatti, nonostante sia ampiamente acquisito che il controllo del dolore post-chirurgico sia essenziale per il paziente, nonostante i progressi nella conoscenza della fisiopatologia e della farmacologia degli analgesici e nonostante lo sviluppo di tecniche efficaci per la cura del dolore postoperatorio, molti pazienti continuano a subire una considerevole sofferenza. In Italia, secondo studi recenti, il 75% dei pazienti operati lamenta un d.p.o. che potrebbe essere facilmente prevenuto. I motivi? Scarsa conoscenza del dolore, convinzione della sua ineluttabilità (o della sua utilità!), mezzi e personale non sufficienti. Nel Settembre 2000 il Ministero della Sanità ha istituito una Commissione di studio “Ospedale senza Dolore” che ha elaborato un progetto specifico le cui linee-guida sono state approvate dalla Conferenza Stato – Regioni il 24 maggio e pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale il 29 giugno 2001. Tali linee-guida, affidate alle Regioni perché vengano applicate, sono in perfetta sintonia con i princìpi della campagna internazionale. In quest’ottica, e contemporaneamente alla ristrutturazione-potenziamento dell’Ambulatorio di Terapia Antalgica, il Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica della ASUR ZT 12 (direttore dott. Mario Narcisi) ha organizzato un Progetto Formativo sul problema: “Gestione del dolore postoperatorio”. 
 

IL PROGETTO DOLORE: PRIMA FASE 

Nella prima fase il responsabile scientifico del progetto (dott. Maurizio Massetti) si è incontrato con i Coordinatori delle UU.OO. interessate (Chirurgia, Otorino, Ortopedia, Ostetricia-Ginecologia, Pediatria, Blocco Operatorio, Rianimazione): sono state evidenziate le criticità nelle UU.OO. chirurgiche, è stato fatto il punto sul problema-dolore ed è stata subito evidente la necessità di una scheda per la registrazione ed il controllo del d.p.o. Il primo obiettivo che si sono posti tutti i partecipanti è stato quello di uniformare i linguaggi, semplificare la prescrizione di farmaci e controllare regolarmente il dolore postoperatorio. Ha collaborato in sede di tutoraggio Raffaella Paci del Day-Surgery
 

SECONDA FASE 

Nella seconda fase, svoltasi ad Aprile-Maggio, sono state realizzate 5 lezioni frontali di 5 ore ciascuna rivolte ad un massimo di 30 persone alla volta: in tale fase si è parlato del dolore dal punto di vista anatomo-fisiologico, etico-deontologico e farmacologico, si è approfondito il problema del d.p.o. e della chirurgia come fonte di stress per l’organismo, sono stati discussi i protocolli (in tutta circa una ventina) per la gestione del d.p.o. già precedentemente approvati dagli anestesisti; con l’aiuto di 360 diapositive, simulazioni al computer, grafici e tabelle, il problema del d.p.o. è stato affrontato collocandolo nella nostra realtà ospedaliera. Il dott. Massetti ha introdotto tutte le lezioni ponendo l’accento sull’importanza e l’utilità della terapia del d.p.o. e del suo controllo sistematico. Si è parlato di dolore anche a livello storico, ripercorrendo le tappe di una lotta che coinvolge l’uomo da millenni. Il dolore e’ stato poi studiato dal punto di vista etico-deontologico, anatomo-fisiologico e farmacologico. In seguito e’ stato posto l’accento sul dolore postoperatorio, un tipico dolore acuto che ha la caratteristica di essere previsto e quindi prevenuto. Si e’ parlato di pre-emptive analgesia, dose-carico, protocolli ad orari fissi e protocolli continui per via endovenosa o peridurale: tali protocolli, pur essendo ampiamente accettati e omologati a livello nazionale sono stati “adattati” alla nostra realta’ chirurgica. Infine, grazie alla collaborazione degli infermieri di anestesia, e’ stato affrontato il problema del d.p.o. dal punto della gestione vista intra e post-operatoria. Hanno collaborato per la parte didattica: il dott. Massetti (storia della lotta al dolore, caratteristiche del d.p.o., presentazione dei protocolli, simulazione al computer di varie situazioni cliniche, elaborazione e presentazione della scheda mista per il controllo del d.p.o.), il dott. Turano (anatomia e fisiologia delle vie del dolore), la dott.ssa Romani (farmacologia dei FANS, oppioidi deboli, morfina, anestetici locali e adiuvanti), gli infermieri Parisciani (legislazione, etica e deontologia del dolore), Ricci (valutazione del dolore con scale algometriche), Amabili (gestione intraoperatoria del d.p.o.) e Panella (gestione postoperatoria del d.p.o.).
I protocolli per la gestione del d.p.o. sono stati elaborati in base al “dolore presunto” (lieve, severo, grave) che deriva da interventi più o meno demolitivi e alle caratteristiche del paziente (età, sesso, storia personale, malattie concomitanti). Tali protocolli, che prevedono l’uso di FANS, oppioidi deboli e morfina, sono completati dall’introduzione di farmaci adiuvanti per il controllo di nausea, vomito, prurito, etc. Nella fase finale delle lezioni è stata presentata la scheda per la gestione del d.p.o. 
 

TERZA FASE 

La terza fase del progetto prevede la sperimentazione di tale scheda fino al prossimo autunno: progettata con l’ausilio del computer, essa  risulta graficamente semplice ed intuitiva, contiene tutte le informazioni che riguardano il periodo intra-operatorio (anestesia eseguita, tipo di protocollo applicato, complicanze) e prevede la somministrazione di farmaci analgesici in caso di dolore incidente (dolore pari a 5 in una scala da 0 a 10); tali farmaci sono già prescritti dall’anestesista in fase intraoperatoria. Alla dimissione del paziente dal Blocco Operatorio segue un controllo del d.p.o. ogni 4-6 ore ed una compilazione della scheda da parte degli infermieri delle UU.OO. chirurgiche, contemporaneamente ad un controllo dell’anestesista in prima e seconda giornata.  La valutazione del dolore come quinto parametro vitale e l’eventuale somministrazione di analgesici con la firma dell’infermiere rendono a tutti gli effetti la scheda in oggetto una novità assoluta: si tratta infatti della prima scheda “mista” (come previsto dalla legge) utilizzata nel nostro Ospedale. Alla fine della terza fase le schede verranno conteggiate e verranno rilevate eventuali criticità: saranno possibili miglioramenti in corso d’opera ed eventuali perfezionamenti dei protocolli finora applicati. Tutte le diapositive ed i contenuti delle lezioni sono stati stampati in dispense.
 

CONCLUSIONI 

Il dolore postoperatorio, come qualsiasi tipo di dolore, costituisce una vera e propria sfida per il medico e l’infermiere. Esso deve essere prevenuto e/o curato per motivi innanzitutto etici ma anche economici: è stato dimostrato che un approccio corretto ed anticipato al dolore chirurgico costa molto meno di un suo trattamento intempestivo e disorganizzato. Da qui l’esigenza di individuare i pazienti a più alto rischio di d.p.o. e gli interventi chirurgici più dolorosi: l’elaborazione dei protocolli, ormai un’esigenza assoluta, deve essere fatta dagli anestesisti sulla base del dolore presunto che quel tipo di intervento provocherà in quel tipo di malato. Gli stessi anestesisti risultano essere, per formazione culturale e mentalita’, le figure professionali piu’ adatte al controllo del d.p.o. e all’applicazione dei protocolli, oltre all’intervento in caso di complicanze. Il protocollo, standardizzato e ampiamente sperimentato in altre realtà universitarie ed ospedaliere, viene scelto nell’ambito di tre gruppi (dolore presunto lieve: giallo, dolore presunto severo: arancione e dolore presunto grave: rosso). I dispositivi per la somministrazione di analgesici vengono confezionati ed applicati durante l’intervento e la valutazione del dolore su scala numerica viene eseguita già in fase di dimissione dalla sala operatoria. In corsia il dolore viene valutato sistematicamente e in caso di valori superiori a 5 viene somministrato il farmaco “salvataggio” già prescritto in anticipo dall’anestesista. La compilazione e la verifica delle schede darà origine a report periodici che permetteranno di perfezionare i protocolli stessi e l’uso degli adiuvanti. La creazione dei protocolli, la sensibilizzazione al problema dolore, l’uso della scheda come supporto per il controllo-terapia del dolore costituiscono i capisaldi del “Progetto Dolore”, ancora allo stato sperimentale ma bene intenzionato a rendere il nostro Ospedale finalmente libero dal dolore.